2026 ASCO：转移性乳腺癌的多样治疗方案与共同难题
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公众号/作者： 拾遗百草园
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拾遗百草园 拾遗百草园 2026年7月3日 07:05
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导语
转移性乳腺癌的治疗，正在进入一个更精细的阶段。
过去，临床问题常被概括为“如何增加治疗选择”。现在，问题变得更复杂：哪些患者需要更强的治疗？哪些患者可以安全降阶？哪些疾病场景仍然需要新的机制和新的药物平台？
2026 ASCO 年会转移性乳腺癌口头汇报环节，三项转移性乳腺癌相关研究（PANKU-Breast02、SAKK 96/12 REDUSE 和 HER2CLIMB-05）汇报结束后，意大利帕多瓦大学肿瘤学教授、Istituto Oncologico Veneto IRCCS 肿瘤科主任Valentina Guarneri 教授带来了主题为“转移性乳腺癌的多样治疗方案与共同难题”的演讲。
三项研究分别对应三个不同场景：既往治疗后三阴性乳腺癌中的新型 ADC，骨转移患者中地舒单抗给药间隔优化，以及 HER2 阳性转移性乳腺癌一线诱导后的维持治疗。
它们看似方向不同，却指向同一个核心命题：转移性乳腺癌的治疗不再只是“更多”，而是更聪明地分配治疗强度。
该强化时强化。
可降阶时降阶。
仍有缺口处继续创新。
核心结论总览
第一，Izalontamab Brengitecan，也就是 Iza-bren，在既往治疗后三阴性乳腺癌患者中显著改善无进展生存期和总生存期。
第二，地舒单抗每 12 周一次给药，在伴骨转移的转移性乳腺癌或去势抵抗性前列腺癌患者中，不劣于每 4 周一次给药。
第三，tucatinib 联合曲妥珠单抗和帕妥珠单抗，作为一线维持治疗，可在相关亚组中改善 PFS、确认客观缓解率和缓解持续时间。
三句话，分别对应“创新加码”“安全降阶”和“维持优化”。
TNBC——仍是预后最差的乳腺癌亚型之一
首先把注意力聚焦在TNBC的PANKU-Breast02上。
晚期三阴性乳腺癌仍然是乳腺癌中预后最差的亚型之一。与其他乳腺癌亚型相比，转移性三阴性乳腺癌的生存改善过去相对有限。
近年来，治疗进展主要来自三类策略：针对 gBRCA 阳性患者的 PARP 抑制剂，针对 PD-L1 阳性患者的免疫检查点抑制剂，以及 ADC 药物。
但问题并未完全解决。
三阴性乳腺癌生物学异质性强，适应性耐药快，治疗窗口窄。
因此，下一步的方向不是简单增加药物，而是开发更符合肿瘤生物学特征的治疗平台，例如新一代 ADC 和双特异性平台。
优化 ADC 平台——为什么双特异性靶向可能重要？Iza-bren 背后的逻辑
传统 ADC 通常依赖单一靶点识别肿瘤细胞。问题在于，三阴性乳腺癌高度异质，不同肿瘤细胞甚至同一肿瘤内不同区域，靶点表达可能并不一致。
双特异性 ADC 的思路，是同时识别多个生物学依赖点。EGFR 与 HER3 在三阴性乳腺癌中均可能过表达，二者单独表达或通过 HER3-EGFR 异源二聚体参与肿瘤侵袭性、治疗耐药和不良预后。
因此，Iza-bren 的意义在于，它尝试跳出严格生物标志物限定的 ADC 开发路径，转向覆盖更广泛肿瘤生物学依赖。
这很关键。在快速适应、快速逃逸的肿瘤中，同时“锁定”多个入口，可能比单点阻断更有现实意义。
PANKU-B02——成功也带来复杂性
PANKU-B02 证明，Iza-bren 在二线及以后治疗中，相较化疗具有一致且更优的抗肿瘤活性和疗效。具体数据包括：中位 PFS 为 8.5 个月对 3.1 个月；中位 OS 为 15.9 个月对 12.5 个月；客观缓解率 ORR 为 51.7% 对 20.5%。
值得注意的是，对照组后续接受任意治疗或 ADC 的比例更高，但 Iza-bren 仍显示 OS 获益。后续 ADC 使用比例为 Iza-bren 组 16.4%，化疗组 42%。
但复杂性也随之出现。
当多种 ADC 均优于化疗，化疗是否仍是最合适的对照组？这成为后续解读的关键。
疗效之外，毒性与治疗脱落同样重要
Iza-bren 的疗效优势得到确认，但安全性需要严肃看待。讲者强调其存在较明显的三系血液学毒性，同时间质性肺病发生率较低。
≥3 级贫血为 46.9%，≥3 级中性粒细胞减少为 58.0%，≥3 级血小板减少为 52.7%。任意级别恶心为 56.5%，间质性肺病为 1.4%。
这提示 Iza-bren 的治疗窗口与现有 ADC 不完全相同。
低 ILD 发生率是优势，但血液学毒性管理将成为临床使用中的重点。
治疗脱落率仍有临床意义：Iza-bren 组 44%，化疗组 32%。这里的脱落率以疾病进展患者作为分母计算。
疗效强，不等于管理简单。
新药进入实践后，患者选择、剂量调整和不良反应监测同样决定真实获益。
PANKU-B02 的新增价值与现实追问
PANKU-B02 的阳性结果令人关注，但它真正进入临床讨论时，不能只看“是否优于化疗”。
更重要的问题是：在当前 ADC 已经快速前移、治疗选择不断增多的背景下，Iza-bren 应该被放在什么位置？
首先，化疗是否仍是最合适的对照组，需要重新审视。已有至少两种 ADC 在相似患者人群中显示出优于化疗的疗效，因此，如果仍以化疗作为对照，可能会使新药获益显得更突出。不过，从全球临床实践来看，ADC 的可及性并不均衡，不同地区、不同医疗系统中的治疗选择仍存在差异。因此，Iza-bren 作为一个新的有效选择，仍然具有现实临床价值。
其次，PANKU-B02 中观察到的获益幅度，未必能完全复制到当下所有患者中。原因很直接：ADC 正在更早线使用，甚至进入一线治疗布局。未来进入二线及以后治疗的患者，可能已经接受过一种或多种 ADC，其肿瘤生物学状态、耐药机制和治疗敏感性，都可能不同于研究入组人群。
这也引出第三个问题：双特异性 ADC 能否克服共同载荷耐药？
Iza-bren 采用双特异性靶向策略，可能扩大 TOP1 抑制剂类 ADC 的治疗覆盖面，也为后续 ADC 序贯治疗提供新的可能。它不仅是“又一个 ADC”，更是在探索：当多个 ADC 使用相似 payload 时，是否可以通过改变靶向方式，提升递送效率、覆盖更多异质性肿瘤细胞，并延缓肿瘤逃逸。
最后，PANKU-B02 的全球可重复性和泛化性仍需验证。三阴性乳腺癌本身高度异质，不同地区患者的既往治疗、药物可及性、种族背景和疾病特征可能存在差异。因此，虽然目前数据支持 Iza-bren 在既往治疗 TNBC 中具有明确疗效，但其在更广泛、更多元人群中的表现，仍值得进一步观察。
总体来看，PANKU-B02 的意义不只是证明 Iza-bren 优于化疗。它更重要的价值，是把三阴性乳腺癌 ADC 治疗带入了下一个问题：在 ADC 时代，如何选择对照、如何安排序贯、如何理解耐药，以及如何让阳性研究真正转化为全球可推广的治疗策略。
转向 REDUSE 96/12
将焦点切换到 SAKK 96/12 REDUSE。核心结论是：地舒单抗每 12 周一次给药，在伴骨转移的转移性乳腺癌或去势抵抗性前列腺癌患者中，不劣于每 4 周一次给药。
对于长期治疗患者来说，减少给药频率意味着更少就诊、更低毒性、更低成本。前提是疗效不能被牺牲。
REDUSE 96/12 正是在回答这个问题。
乳腺癌骨转移管理中的渐进式进展
讲者回顾了骨改良药物在乳腺癌骨转移中的发展。
从帕米膦酸到唑来膦酸，再到地舒单抗，骨相关事件控制逐步改善。当前，地舒单抗 120 mg 每 4 周一次已成为乳腺癌骨转移患者中常用的骨改良治疗方案，并被描述为在延缓骨相关事件、降低骨骼发病率方面非常活跃的药物。
Stopeck 等研究显示，唑来膦酸组首次骨骼事件中位时间为 26.4 个月，地舒单抗组未达到；骨相关事件率分别为 0.58 和 0.45；中位 OS 分别为 34.2 和 34.4 个月。
这说明，骨改良治疗的目标并不是直接抗肿瘤，而是减少骨并发症、保护生活质量，并支持更长期的系统治疗。
证据空白——唑来膦酸 Q12W 经验能否外推至地舒单抗？
既往随机研究显示，唑来膦酸每 12 周一次相较每 4 周一次具有非劣效性。但问题是：这一结论能否直接应用到地舒单抗？
讲者给出的答案是：不能简单外推。原因在于两类药物机制与药代特点不同。唑来膦酸属于双膦酸盐，可在骨组织中沉积；地舒单抗是 RANKL 抑制剂，并不以同样方式储存在骨内。
因此，地舒单抗延长间隔需要自己的证据。REDUSE 96/12 的临床意义就在这里。
延长地舒单抗间隔——既往数据并不一致
一方面，地舒单抗不储存在骨内。骨质疏松研究中，地舒单抗 60 mg 每 6 个月给药在停药后可出现骨转换反弹，并增加椎体骨折风险。
另一方面，一项 II 期随机研究纳入 255 例乳腺癌骨转移患者，显示不同剂量地舒单抗在尿 NTx/Cr 抑制和骨相关事件时间方面大体相似。
指南层面也存在谨慎态度。ASCO 指南强调地舒单抗应按说明书标签和临床判断使用；ESMO 指南则指出每 4 周给药，延长间隔不能被推荐。
这说明，在 REDUSE 之前，延长给药间隔并非没有逻辑，但证据尚不足以支持常规实践。
REDUSE 96/12 关键结果——地舒单抗 Q12W 的非劣效性得到验证
REDUSE 96/12 是一项非劣效研究，主要回答一个非常实际的问题：对于已经接受地舒单抗治疗的骨转移患者，能否从每 4 周一次给药，安全调整为每 12 周一次？
研究的主要终点是首次症状性骨骼事件时间，预设非劣效界值为 1.20。入组患者整体骨负荷较高，其中乳腺癌患者约占 57%，超过 10 个骨病灶的患者约占 57%，既往发生过骨骼事件的患者约占 50%。也就是说，这并不是一个低风险人群。
结果显示，地舒单抗 Q12W 在首次症状性骨骼事件时间方面不劣于 Q4W。更重要的是，延长给药间隔并没有以牺牲疗效为代价，反而带来了更好的安全性和经济性。
在毒性方面，Q12W 给药降低了低钙血症、颌骨坏死以及颌骨坏死或牙齿感染相关风险。经济负担也明显下降，每位患者药物成本减少约 53%。
因此，REDUSE 96/12 的临床意义不只是证明“少打针也可以”。它更重要的是提示：在长期骨转移管理中，治疗强度可以被重新校准。
疗效要保住。
毒性要降低。
成本也要被纳入决策。
不过，这项研究没有单独展示乳腺癌和去势抵抗性前列腺癌患者的独立分析，因此在解读时仍需注意人群混合这一点。但从总体结果看，诱导治疗后的地舒单抗 Q12W，为骨转移患者提供了一种更可持续的长期管理方案。
将 REDUSE 96/12 放入历史背景
讲者将 REDUSE 与既往骨改良药物（BMA） 研究并列。
这些数据提示，随着时间推移，骨相关事件率逐渐下降，这一趋势在对照组中也能观察到。可能原因是系统抗癌治疗改善后，疾病控制更好，从而间接减少骨并发症。
于是出现一个新的问题：是否存在某些患者，可以延迟使用 BMA，甚至不使用 BMA？
这是一个重要但尚未被回答的问题。
REDUSE 证明了“已接受诱导后可降频”，但并未证明“某些患者可以不用”。
因此，未来研究可能需要围绕风险分层展开：骨病灶负荷、既往骨事件、疼痛、影像特征、系统治疗反应，都可能影响 BMA 强度选择。
接下来将焦点切换到 HER2CLIMB-05。与前两部分不同，这一部分讨论的是 HER2 阳性转移性乳腺癌中如何进一步优化一线长期控制。
HER2 阳性疾病——治疗范式已经改变
HER2 阳性疾病是乳腺癌中最具可靶向性的亚型之一。随着曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、T-DM1、T-DXd、tucatinib 等药物陆续进入治疗体系，HER2 阳性转移性乳腺癌已经从高度侵袭性疾病，转向可实现多线控制和长期生存的疾病状态。
CLEOPATRA研究中，曲妥珠单抗加帕妥珠单抗联合化疗曾经奠定一线治疗基础。一线先用化疗联合曲妥珠单抗和帕妥珠单抗进行诱导，但由于化疗存在累积毒性，通常只能使用 4–6 个周期，之后需要停掉化疗。
在停用化疗后，患者进入以 HP 为基础的维持治疗阶段。
HER2CLIMB-05 研究回答的问题是：在这个维持阶段，除了继续 HP，是否可以通过增加一个可长期使用的靶向药，进一步延长疾病控制？
HER2CLIMB-05 研究设计——诱导后进入维持
研究纳入 HER2 阳性转移性乳腺癌患者，要求一线诱导治疗 4–8 个周期后无疾病进展。患者随机接受 TUC+HP±ET 或安慰剂+HP±ET。ET 指内分泌治疗，研究期间允许同步使用。
样本量方面，TUC+HP 组为 326 例，PBO+HP 组为 328 例。
基线特征较平衡：HR 阳性患者占 52.6%，HR 阴性患者占 47.4%；基线脑转移患者占 12.4%；初诊即 IV 期患者占 69.3%，复发转移患者占 30.7%。
这是一项维持治疗研究。它关注的不是诱导阶段如何快速缩瘤，而是诱导后如何延长控制时间。
HER2CLIMB-05 亚组疗效——获益较一致
在 HR 阳性患者中，TUC+HP 组中位 PFS 为 25.0 个月，对照组为 18.1 个月，HR 为 0.725。在 HR 阴性患者中，分别为 24.9 个月和 12.6 个月，HR 为 0.554。
按基线脑转移分层，脑转移患者中位 PFS 为 8.5 个月对 4.2 个月，HR 为 0.640；无脑转移患者为 27.2 个月对 18.1 个月，HR 同样为 0.640。
按初诊 IV 期或复发分层，初诊 IV 期患者为 28.9 个月对 16.8 个月，HR 为 0.621；复发患者为 21.3 个月对 16.7 个月，HR 为 0.671。
从上述结果中，可得出结论：Tucatinib + HP 作为维持治疗，可在 CLEOPATRA 基础上进一步改善疗效，并在 PFS、cORR、DOR 方面于各分层亚组观察到一致获益。
这提示维持治疗不是简单“延续原方案”。它可以成为主动强化长期控制的策略。
内分泌治疗应成为 HR 阳性维持治疗的重要组成
作者提到一个容易被忽视的细节：ET 在 HR 阳性/HER2 阳性患者维持治疗中的作用。
讲者指出：ET 必须成为维持治疗的组成部分。未接受 ET 的患者超过 50%，其结局较差，尤其是在对照组中更明显。
不过，讲者同时提醒存在潜在选择偏倚，例如低 HR 表达、肿瘤异质性，以及患者特征或偏好差异。这段信息的实践意义很明确：对于 HR 阳性/HER2 阳性患者，维持治疗不应只考虑 HER2 靶向组合，也应系统评估内分泌治疗的整合。
三阳性疾病不是单一 HER2 驱动。ER 通路仍然重要。
脑转移患者仍是重大未满足需求
虽然基线脑转移患者从 TUC+HP 中获得了与总体相似方向的获益，但绝对预后仍较差。中位 PFS 为 8.5 个月对 4.2 个月，明显短于无脑转移患者的 27.2 个月对 18.1 个月。
这说明 tucatinib 的加入可以改善脑转移患者结局，但不能消除这一人群的高风险属性。脑转移仍是 HER2 阳性转移性乳腺癌管理中的关键缺口。
它需要更早识别、更有效药物，以及更清晰的筛查和随访策略。
PATINA 结果背景下，HER2CLIMB-05 如何影响三阳性人群？
PATINA 研究讨论的是诱导治疗后，内分泌治疗联合 CDK4/6 抑制剂的维持策略。对于 HR 阳性/HER2 阳性患者，这意味着维持治疗选择可能不止一个方向。
HER2CLIMB-05 强调 HER2 靶向维持强化。PATINA 则提示 ER 通路联合细胞周期抑制也可能具有价值。
因此，未来临床决策需要回答：三阳性患者应优先强化 HER2 轴，还是同时强化 ER/CDK4/6 轴？哪些患者适合哪种维持策略？
如果一线治疗格局被 DESTINY-Breast09 改写，HER2CLIMB-05 应如何放置？
DESTINY-Breast09 探索 T-DXd 相关一线方案，并可能影响 HER2 阳性转移性乳腺癌一线标准。
这会改变 HER2CLIMB-05 的应用场景。因为 HER2CLIMB-05 是在 HP 诱导治疗后进行 tucatinib + HP 维持。如果未来一线诱导更多使用 T-DXd 相关方案，那么“HP 诱导后维持”的患者比例可能下降。
因此，HER2CLIMB-05 的价值仍然明确，但其适用人群可能会随一线标准变化而重新定义。治疗范式变化越快，维持策略越需要动态定位。
T-DXd 诱导后，是否也需要维持策略？
讲者提到 DESTINY-Breast09 中一项按最佳反应分析治疗持续时间和临床结局的研究。
结果显示，在 T-DXd + P 组中，达到完全缓解或深度部分缓解，即肿瘤缩小 ≥80% 的患者，长期结局更好；完全缓解和深度部分缓解患者的中位治疗持续时间最长，分别为 28 个月和 25 个月。
同时，缓解会随时间加深，80% 患者在 24 个月内达到最大肿瘤缩小。这提示维持一线治疗对于持续临床获益可能很重要。
这里的启示是：即使强效诱导方案带来深度缓解，也未必意味着可以轻易停药或降阶。如何维持、维持多久、用什么维持，将成为下一阶段问题。
是否应将脑转移筛查纳入常规管理？
数据显示，20.3% 的患者在转移性乳腺癌诊断后前 2 年内发生脑转移；9.5% 的患者在首次转移诊断时即发现无症状脑转移。
这支持一个现实讨论：HER2 阳性转移性乳腺癌患者是否应进行更主动的脑部筛查？目前，脑转移往往在症状出现后被发现。但如果相当比例患者在诊断时已存在无症状脑转移，那么仅依赖症状触发筛查可能会错过早期干预窗口。
不过，这一问题仍需要结合证据、资源、患者风险分层和治疗可及性综合判断。早发现并不自动等于更好结局。但在有中枢活性药物的时代，筛查策略确实值得重新审视。
未来优化方向——多策略整合
讲者指出，未来治疗优化可能来自多种策略整合，包括 PI3K/AKT 通路靶向、基于口服 SERD 的内分泌维持、以生物标志物指导患者选择，以及通过 ctDNA 进行实时分子监测。
这说明未来 HER2 阳性转移性乳腺癌的管理将更加动态。
不只是按固定线数给药，而是根据疾病生物学、治疗反应和分子演变不断调整。
HER2CLIMB-05 提供的是一个重要维持方案。但它也打开了更大的问题：如何把 HER2、ER、PI3K/AKT、ctDNA 和脑转移风险整合到同一张治疗决策图中？
总结——更聪明的治疗强度
回到题目，作者指出：在不同乳腺癌亚型和疾病场景中，治疗方向不再是简单“更多治疗”，而是更聪明地调整治疗强度。
可以维持的地方，维持。
可以安全降阶的地方，降阶。
仍有未满足需求的地方，创新。
PANKU-Breast02 代表创新：用双特异性 ADC 尝试突破三阴性乳腺癌异质性和耐药。
REDUSE 96/12 代表降阶：在维持疗效的同时降低毒性和成本。
HER2CLIMB-05 代表维持优化：在一线诱导后通过 tucatinib + HP 延长疾病控制。
三项研究共同说明，转移性乳腺癌治疗正在从“药物增加”走向“策略精细化”。
结束语
转移性乳腺癌治疗正在进入“强度管理”的时代。
在三阴性乳腺癌中，Iza-bren 展示了双特异性 ADC 的潜力。它带来明确疗效，也提出关于 ADC 序贯、共同载荷耐药和全球可推广性的挑战。
在骨转移管理中，REDUSE 96/12 给出了降阶治疗的高价值证据。地舒单抗诱导后 Q12W 给药，在保持疗效的同时降低毒性和成本，体现了长期管理中的“少即是优”。
在 HER2 阳性转移性乳腺癌中，HER2CLIMB-05 把维持治疗推向更主动的阶段。Tucatinib + HP 不只是延续治疗，而是进一步优化一线后的疾病控制。
三项研究不属于同一种疾病场景，却共同回答了一个问题：未来的转移性乳腺癌治疗，不能只问“有没有更强的药”。
还要问：谁需要更强？谁可以更少？谁需要更早识别风险？谁需要新的机制突破？
真正的进步，或许不在于治疗越来越多，而在于治疗越来越准、越来越稳，也越来越贴近患者长期生存的真实需求。
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